Primero Medicare, luego la atención referida
Según 42 CFR 136.61, el IHS es el "pagador de último recurso". No paga la atención referida en la medida en que usted tenga derecho a "recursos alternativos", o lo tendría si los solicitara, y el reglamento nombra a Medicare y Medicaid entre ellos. El IHS indica que todo paciente que posiblemente tenga derecho debe solicitar el recurso alternativo. Así que, si tiene 65 años o más y derecho a Medicare, el IHS espera que tenga Medicare antes de que pague la PRC.
La guía de CMS para beneficiarios tribales indica que, con Medicare Original, la PRC de su proveedor de salud indígena coordina las referencias y a menudo paga los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Con un plan Medicare Advantage, puede tener que usar proveedores de la red y pagar la atención fuera de ella.
Los cuatro requisitos de la PRC
El IHS indica que la PRC "no es un programa de derecho adquirido" y que cada consulta se revisa por separado. Para que se pague, la atención debe cumplir todo esto:
| Requisito | Lo que indica el IHS |
|---|---|
| Residencia | Vivir en el área de servicio de PRC de la tribu: por lo general, el condado de la reserva y los condados vecinos |
| Aviso | Obtener aprobación antes de la atención que no es de emergencia; avisar de una emergencia dentro de 72 horas (30 días para mayores de 65 años y personas que por discapacidad no pueden avisar a tiempo) |
| Prioridad médica | La atención debe estar dentro de las prioridades médicas que se financian en ese momento |
| Recursos alternativos | Solicitar y usar primero Medicare, Medicaid, seguro privado y otras coberturas |
El IHS agrega que una referencia es una recomendación, no una garantía de pago, y que la atención de seguimiento puede necesitar una nueva autorización.
En Florida
Las tribus de Florida reconocidas por el gobierno federal, la Tribu Seminola de Florida y la Tribu Miccosukee de Indígenas de Florida, administran sus propios programas de salud, que el IHS clasifica como administrados por tribus. El IHS indica que esos programas pueden tener requisitos de elegibilidad distintos, así que pregunte al programa de su tribu cómo funciona su atención referida, qué condados cubre y a quién avisar después de una emergencia. La Tribu Seminola tiene su propio plan de salud autofinanciado; Medicare.gov indica que Medicare paga antes que un plan de salud tribal.
¿Va a una sala de emergencias fuera de la reserva? Avise a su programa de salud tribal dentro de 72 horas, o dentro de 30 días si tiene 65 años o más. Muestre también su tarjeta de Medicare para que el hospital facture primero a Medicare.
Qué hacer
- Inscríbase en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando tenga derecho por primera vez. Solicítelo en ssa.gov o al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
- Informe a su programa de salud tribal que tiene Medicare, y muestre a sus proveedores su tarjeta de Medicare y sus datos de salud tribal.
- Consulte al programa antes de elegir un plan Medicare Advantage, porque las referencias pueden tener que quedarse en la red del plan. También puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia.
Más en nuestra guía sobre la Tribu Seminola, la Tribu Miccosukee y Medicare.
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El programa de salud de la Tribu Miccosukee.
Fuentes
- eCFR — 42 CFR 136.61, Payor of last resort (en inglés)
- Indian Health Service — Purchased/Referred Care (en inglés)
- Indian Health Service — PRC, requisitos de elegibilidad (en inglés)
- Indian Health Service — PRC, requisitos de aviso (en inglés)
- Indian Health Service — PRC, preguntas frecuentes (en inglés)
- Indian Health Service — Nashville Area health care facilities (en inglés)
- División de Asuntos Tribales de CMS — Medicare and Tribal Medicare Beneficiaries (en inglés)
- Medicare.gov — Who pays first? (en inglés)
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Parte de la guía: La Tribu Seminola, la Tribu Miccosukee y Medicare en Florida · Todas las preguntas
Preguntas frecuentes
¿Qué es la Atención Comprada/Referida?
El IHS explica que la atención en un centro del IHS o tribal es atención directa, y que la PRC es para la atención médica o dental fuera de esos centros. Una referencia del IHS no significa que la atención se pagará.
¿Cuánto tiempo tengo para avisar al programa después de una emergencia?
72 horas, según las reglas del IHS. El IHS indica que los mayores de 65 años, y las personas que por una discapacidad no pueden avisar a tiempo, tienen 30 días.
¿La PRC paga mis deducibles y coseguro de Medicare?
Puede hacerlo. La guía tribal de CMS indica que, con Medicare Original, la PRC coordina las referencias y a menudo paga los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Cada caso debe cumplir las reglas de la PRC.
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